DICHIARAZIONE DEL CANDIDATO A SINDACO, AMMESSO
AL BALLOTTAGGIO DI COLLEGAMENTO CON ULTERIORI LISTE
(Art. 72, comma 7°, D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267 e successive modificazioni)

___l___ sottoscritt___(1) ______________________________________________________________________ nat___ a _________________________________________________________ il ________________________ nel turno di ballottaggio indetto per domenica 17 e lunedì 18 ottobre 2021
D I C H I A R A
di essere collegat___, oltre a quell___ con cui è stato effettuato il collegamento al primo turno, anche con le seguenti ulteriori liste:
  1) _______________________________________________________________________________________
  2) _______________________________________________________________________________________
  3) _______________________________________________________________________________________
  4) _______________________________________________________________________________________
  5) _______________________________________________________________________________________
  6) _______________________________________________________________________________________
  7) _______________________________________________________________________________________
  8) _______________________________________________________________________________________
  9) _______________________________________________________________________________________
10) _______________________________________________________________________________________
__________________, li __________________					        	        
		   (luogo)			    (data)
_________________________________
									          Firma

A U T E N T I C A Z I O N E    D E L L A    F I R M A
Io sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella mia qualità di(2) _________________________________________________________________________ previa identificazione del___ Sig.___ ____________________________________________________________
a mezzo di _________________________________________________________________________________ a norma dell’art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiaro vera ed autentica la firma apposta in mia presenza dal___ medesim___.
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.

Timbro

__________________, li __________________	
		   (luogo)			    (data)
_________________________________
									          Firma

(1)		Indicare il cognome, il nome, il luogo e la data di nascita del candidato alla carica di Sindaco; le donne coniugate o vedove possono aggiungere anche il cognome del marito.
(2)	Le firme dei sottoscrittori debbono essere autenticate da notaio, giudice di pace, cancelliere e collaboratore delle cancellerie delle corti d'appello o dei tribunali o delle sezioni staccate dei tribunali, segretario delle procure della Repubblica, presidente della provincia, sindaco metropolitano, sindaco, assessore comunale o provinciale, componente della conferenza metropolitana, presidente del consiglio comunale o provinciale, presidente o vice presidente del consiglio circoscrizionale, segretario comunale o provinciale, funzionario incaricato dal sindaco o dal presidente della provincia (legge 28 aprile 1998, n. 130), consiglieri provinciali o consiglieri metropolitani o consiglieri comunali che comunichino la propria disponibilità rispettivamente al presidente della provincia, al sindaco metropolitano, al sindaco (legge n. 120/99) (legge n. 165/2017).